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Partenariat ville-hôpital et réseaux de santé : KerDiab, OncoKerne, BetekPen...

 

RESEAU DES SOINS PALLIATIFS (BETEKPEN)

 

Le réseau soins palliatifs de Cornouaille, agréé en 2005, a progressivement développé son activité de coordination des soins de proximité avec les objectifs suivants :

 

- améliorer le parcours du patient et sa prise en charge au domicile ;

- faciliter et sécuriser le travail des professionnels des soins notamment libéraux ;

- diffuser et promouvoir la culture palliative

 

Un nouvel indicateur d’activité a été introduit : le Plan Personnalisé de Soins (PPS). Cet indicateur est croisé dans les données chiffrées transmises aux Instances. Suite aux échanges entre les réseaux bretons de soins palliatifs et les instances, ce PPS intègre 4 critères qui sont :

- les critères d’ordre médicaux ;

- les critères d’ordre sociaux ;

- les critères d’écoute et de soutien par la psychologue pour le patient, sa famille ou les aidants ainsi que pour l’équipe de proximité ;

- l’anticipation du devenir du patient.

 

C’est dans les suites d’une présentation du Livre blanc des Soins Palliatifs en Bretagne (travail mené par la Coordination Bretonne de Soins Palliatifs) que la proposition de porter un projet sur le parcours du patient en Soins Palliatifs a été validée.

 

Ce projet a pour objectif d’optimiser la prise en charge d’un patient en soins palliatifs et de lui proposer un projet de soins évolutif qui respecte ses besoins et ses souhaits. Il s’agit de développer des passerelles entre les différentes structures en soins palliatifs et de mieux utiliser l’offre de soins.

 

Objectifs :


* renforcer la transversalité et développer le projet de territoire

 

* Mutualisation des réseaux du territoire 2 de santé afin de permettre une meilleure cohésion dans le programme de formation proposé aux professionnels de santé libéraux

 

* Projet de création d’une filière de Soins Palliatifs sur le Territoire de santé n° 2 : le réseau BetekPen est identifié comme porteur du projet de territoire pour la mise en place du portail commun initiant une filière de soins en soins palliatifs.

 

En 2011, le réseau compte 679 professionnels de santé adhérents.

 

 

 

RESEAU GERONTOLOGIQUE DU FINISTERE

 

Les actions préconisées dans le cadre de ce projet porté les professionnels de santé libéraux et institutionnels, en lien étroit avec les intervenants médico-sociaux et sociaux, ont été intégrées à la réflexion autour de la filière gériatrique territoriale dans le cadre du projet médical de territoire, puis de l’instance professionnelle de concertation (IPC) « filière gériatrie » dans le cadre de la préparation du Projet Régional de Santé (PRS).

 

En 2010, les professionnels de l'équipe mobile gériatrique ont intégré le groupe de travail sur l'aide aux aidants (notamment le repérage des situations fragiles à domicile), lancé dans le cadre de la coordination gérontologique de l'agglomération quimpéroise.

 

 

CANCEROLOGIE - RESEAU ONCO'KERNE

 

Le réseau ONCO’ KERNE a pour objectif de promouvoir :

- l’harmonisation des pratiques médicales en cancérologie avec l’ensemble des acteurs de santé ;

- la coordination, la continuité et la proximité des soins en cancérologie ;

- l’écoute et le soutien des patients et de leur entourage durant toutes les phases de la maladie ;

- l’information et la formation des professionnels de santé, des bénévoles et des usagers.

 

Les activités au service des patients, de leur entourage et des professionnels de santé :

- coordination des soins au domicile des patients ;

- coordination des soins en stomathérapie ;

- coordination diététique ;

- formation des professionnels de santé.

 

Les soins de support :

- activité des psychologues

- activité du médecin psychiatre

- activité de l’assistante sociale

- activité de l’esthéticienne

- activité de la sophrologue

- activité de la réflexologue

- activité de la secrétaire d’accueil

 

 

CANCEROLOGIE - RESEAU ONCO BRETAGNE

 

Les priorités du réseau portent sur :

- la promotion et l'amélioration de la qualité en cancérologie (référentiels de pratiques, journées régionales d'échanges, outils qualité communs) ;

- la promotion de l'égalité des soins par l'harmonisation des pratiques diagnostiques, thérapeutiques et de surveillance ;

- la promotion d'outils de communication communs (dossier de liaison et communiquant, visioconférence) ;

- l'information des professionnels et des patients (lettre d'information, site internet, formation continue) ;

- l’aide à la formation continue des professionnels de santé ;

- le recueil de données et évaluations de pratiques.

 

Par ailleurs, à noter en matière de coordination régionale opérationnelle, en lien avec l’INCA, l’articulation avec :

- les centres de coordination en cancérologie : soutien aux secrétariats RCP, temps d’évaluation qualité ;

- les réseaux : réseaux territoriaux de cancérologie afin de mutualiser et d’harmoniser leurs pratiques par la mise en place de groupes de travail inter-réseaux et multi-disciplinaires (référentiels de prise en charge par appareils, dossiers de liaison dans un réseau de soins, cahier des charges RCP…) ; le réseau régional d’hémato-oncologie pédiatrique et la coordination Bretonne des soins palliatifs ;

- les pôles régionaux et les RCP afin de faire émerger les RCP de recours.

 

 

 

DIABETE - LE RESEAU KERDIAB

 

Agréé en avril 2004 et effectif depuis décembre 2004, le réseau Kerdiab attire 10 % de la population diabétique du territoire de santé (contre 2 à 4 % au niveau national).

 

 

RESEAU DE PERINATALITE

 

Les professionnels du CHIC participent à la gestion du réseau départemental de périnatalité de Bretagne Occidentale depuis 2003 et à son activité (groupes de travail, recensement des données).

 

La coordination des activités est une mission centrale du réseau et porte notamment sur :

- l'amélioration des transferts périnataux (2 revues de dossier par an, présentation des dossiers avec intégration des RMM lors de ces réunions) ;

- l'étude de la mortalité périnatale (4 réunions pluridisciplinaires par an) ;

- la participation à la prise en charge psychologique (à noter l'obtention depuis 2006 de moyens permettant le recrutement de psychologues mis à disposition des établissements et l’organisation de formations ayant pour thème l'entretien prénatal précoce individuel ou en couple) ;

- la structuration d'une politique d'allaitement en collaboration avec la PMI ;

- des réunions de coordination sur la cotation des actes en obstétrique ;

- le dépistage précoce du handicap, registre des malformations congénitales (travail conjoint avec l’INSERM) ;

- l’obtention de moyens depuis 2009 pour du temps de psychomotricienne en néonatalogie ;

- la réflexion sur les sorties de maternités et les prises en charge ;

- la participation à l’élaboration de journées de formation du réseau :

 

2007 : retard de croissance intra utérin ;

2008 : prématurité

2009 : bas risques médicaments et grossesse

2010 : dépistage anténatal.

2011 : psychiatrie et grossesse

 

L'élaboration de protocoles communs et le partage d'informations (plaquettes aux usagers et aux professionnels) constituent également des thématiques de travail au sein du réseau : la brochure sur le deuil périnatal a été achevée en 2007 et actualisée en mars 2010 afin de tenir compte de la règlementation en vigueur ; diffusion d’un poster sur la gestion des hémorragies de la délivrance destinée aux maternités membres du réseau.

 

 

NEUROLOGIE - RESEAU "NEURO BRETAGNE"

 

L'association "Neuro Bretagne" a pour objet la mise en place de réseaux pour la prise en charge des pathologies invalidantes et évolutives.

 

 

DOULEUR - INTERCLUD

 

L’INTERCLUD regroupant l’ensemble des établissements de santé du territoire s’est réuni en 2011 à plusieurs reprises. Les thèmes abordés ont été :

 

• 1 février 2011 : Réunion interclud au Centre Hospitalier Laënnec de Quimper.

Prévention des douleurs post chirurgicale

Point de vue du psychiatre

Nouvelle approche nutritionnelle

 

• Jeudi 3 mars 2011 : 1ères Journées Quimpéroises d’Anesthésie-Réanimation se sont déroulées au CHIC :

Musicothérapie

Mise au point sur les Opioïdes

 

Le CHIC participe au réseau douleur de l’ouest dont les missions visent à la coordination des pratiques, la formation et les échanges entre les professionnels :

 


LUTTE CONTRE LES INFECTIONS NOSOCOMIALES

 

L'objectif consiste à harmoniser les niveaux de prise en charge en matière de risque infectieux. Dans ce cadre, l’équipe opérationnelle d’hygiène hospitalière (EOHH) et d’épidémiologie intervient sur le territoire de santé n° 2 pour effectuer des actions de prévention, de formation, d’évaluation et de surveillance selon les modalités prévues aux avenants à la convention de coopération en matière de lutte contre les infections nosocomiales, signés avec le Centre de Soins de Suite et de Réadaptation de St Yvi.